皮肌炎

一、概述

    皮肌炎（DM）又稱皮膚異色性皮肌炎，屬自身免疫性結(jié)締組織疾病之一，是一種主要累及橫紋肌，以淋巴細(xì)胞浸潤為主的非化膿性炎癥病變，可伴有或不伴有多種皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。多發(fā)性肌炎（PM）系指本組疾患而無皮膚損害者。

二、病因

    確切病因尚不夠清楚，可能為病毒感染，機體免疫異常對自我的異常識別以及血管病變，三者亦可能有相互聯(lián)系，例如橫紋肌纖維的慢病毒感染可導(dǎo)致肌纖維抗原性的改變，被免疫系統(tǒng)誤認(rèn)為"異己"，從而產(chǎn)生血管炎而發(fā)生本病。

三、臨床表現(xiàn)

    皮肌炎在臨床上也可稱之為是一種自身免疫系統(tǒng)彌漫性疾病，不同患者的臨床表現(xiàn)都不是相同的，臨床上根據(jù)損害器官的不同分為四種癥狀：

1.心臟

    近1/4患者有心肌炎?？沙霈F(xiàn)房性、室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。激素對心臟病變有效，發(fā)生充血性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后較差。

2.皮膚

    皮肌炎都有皮膚病變。在臨床上皮膚的病變差異較大，并且皮損程度與肌肉病變程度也常不平行，發(fā)生時間也不一定，皮損和肌炎可以同時發(fā)生，也可以先后發(fā)生，同時發(fā)生者約占25%，皮損發(fā)生在前約占50%，而首先發(fā)生肌無力現(xiàn)象者僅占15%。皮肌炎的皮疹呈多樣性，但典型皮疹為面、頸、前胸上部V字區(qū)彌漫性紅斑，以及關(guān)節(jié)伸側(cè)面紅斑鱗屑性皮疹，疹中間部位可以出現(xiàn)萎縮。

    60%～80%的DM病人在掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，亦或在肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝等處可出現(xiàn)紅色或紫紅色，米粒至綠豆大小，圓形、扁平或尖頂丘疹，稱Gottron丘疹，頗具特征性?；颊呱涎鄄€可出現(xiàn)特殊的淡紫色腫脹，稱為向陽性皮疹，也是此病的特征之一。

3.肺部

    臨床統(tǒng)計，5%～10%患者發(fā)生間質(zhì)性肺纖維化，出現(xiàn)肺功能障礙，氣短、呼吸困難。出現(xiàn)間質(zhì)性肺病的患者，臨床表現(xiàn)多種多樣。急性間質(zhì)性肺病可有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺，并不一定出現(xiàn)肌無力現(xiàn)象，但病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭，?？稍?個月內(nèi)死亡。慢性間質(zhì)性肺病者起病緩慢而隱匿，出現(xiàn)干咳、進(jìn)行性呼吸困難，易伴發(fā)肺部感染，大多伴有肌無力現(xiàn)象，早期體征不明顯。另外，由于咽部肌群無力，可出現(xiàn)咽下困難，易致吸入性肺炎。

4.肌肉

    幾乎所有患者都累及橫紋肌而出現(xiàn)肌無力現(xiàn)象。任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉，頸部屈肌，脊柱旁肌肉，咽部肌肉等受累最為常見，偶見面部肌肉受累。本病起病多較隱襲，病情大多于數(shù)周或數(shù)月發(fā)展至高峰，一般病人從感到無力到去醫(yī)院就診多為3～6個月；少數(shù)是急性或亞急性發(fā)作?；颊叱屑o力外，還伴有肌痛和（或）肌肉壓痛。

四、檢查

    血象通常無顯著變化，有時有輕度貧血和白細(xì)胞增多，約1/3病例有嗜酸性粒細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率中等度增加，血清蛋白總量不變或減低，白球蛋白比值下降，白蛋白減少，α2和γ球蛋白增加。

    1.免疫學(xué)檢測

    DM/PM患者血清中可檢測出兩類自身抗體。

    （1）直接抗肌肉及其成分的抗體以及抗核抗體和細(xì)胞漿抗體。

    （2）其他免疫學(xué)檢查  約1/3患者C4輕度至中等度降低，C3偶爾減少，有報告DM遺傳性C2缺陷。有的病例CIC增高。直接免疫熒光法測定病變肌肉中毛細(xì)胞血管壁特別是兒童病例顯示有IgG、IgM和補體沉積，但在病變皮膚皮損局灶性真皮表皮交界處可見局灶性Ig和C沉積。但無連續(xù)性沉積，與SLE不同。

    2.尿肌酸排泄量增加

    在發(fā)育期、婦女月經(jīng)來潮前后和老年人可有生理性肌酸尿，但其24小時排出總量不超過每千克體重4mg。患本病時由于肌肉的病變，所攝取的肌酸減少，參加肌肉代謝活動的肌酸量亦減少，形成肌酐量因之亦減少，血中肌酸量增高而肌酐量降低，肌酸從尿中大量排出而肌酐排出量卻降低。皮肌炎患者24小時肌酸排出量甚至可高達(dá)2g。

    3.血清肌漿酶測定

    血清肌酸磷酸激酶（CPK）、醛縮酶、（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶測定值增高，特別CPK，血清酶的增高常與本病肌肉病變的消長平行，可反映疾病的活動性，一般在肌力改善前3～4周降低，臨床復(fù)發(fā)前5～6周升高，可預(yù)示病情的惡化。當(dāng)患者CPK值增高，其CKMM1：CKMM<30%和CKMM1：>1時提示PM病情嚴(yán)重，未經(jīng)治療的活動性肌炎患者通常異常，但此酶對肌肉無特異性，肝臟內(nèi)具有較多的醛縮酶，肝病時該酶亦可增高。碳酸酐酶Ⅲ為惟一在于骨骼肌的同工酶，骨骼肌損傷時可增高。

    4.肌電圖改變

    呈肌原性萎縮相，常見的為失神經(jīng)纖維性顫動，病變肌肉示失神經(jīng)現(xiàn)象，呈現(xiàn)不規(guī)則不隨意的放電波形，罹患肌肉不是全部肌纖維同樣受累，其中多半有正常的肌纖維散在。輕用力時呈短時限的多相運動單位，最大用力時呈低電壓干擾相多波增加。

    5.組織學(xué)改變

    （1）肌肉改變  肌肉廣泛或部分地受侵犯，肌纖維初期呈腫脹、橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維膜細(xì)胞核增加，肌纖維分離、斷裂。在進(jìn)行性病變中肌纖維可呈玻璃樣，顆粒狀、空泡狀等變性，有時甚至壞死，或肌肉結(jié)構(gòu)完全消失代以結(jié)締組織，有時可見鈣質(zhì)沉著、間質(zhì)示炎癥性改變，血管擴(kuò)張、內(nèi)膜增厚、管腔狹窄，甚至栓塞，血管周圍有淋巴細(xì)胞伴同漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤，主要發(fā)生在橫紋肌中，有些病例平滑和心肌也可發(fā)生相同病變。

    （2）皮膚改變  在初期水腫性紅斑階段，可見表皮角化，棘層萎縮，釘突消失，基底細(xì)胞液化變性、真皮全層黏液性水腫，血管擴(kuò)張、周圍為主淋巴細(xì)胞浸潤，間有少許組織細(xì)胞，有色素失禁，在進(jìn)行性病變中，膠原纖維腫脹，均質(zhì)化和硬化，血管壁增厚、皮下脂肪組織黏液樣變性，鈣質(zhì)沉著，表皮進(jìn)一步萎縮，皮膚附屬物亦萎縮。

    6.其他

    肌紅蛋白存在于骨骼和心肌中，正常人血和尿中僅有少量肌紅蛋白，嚴(yán)重的肌損傷可釋放大量的肌紅蛋白，血清肌紅蛋白測定可作為衡量疾病活動程度的指標(biāo)，尿中出現(xiàn)可見的血紅蛋白樣色素；病情加重時排出增多，緩解時減少。亦有報導(dǎo)尿3-甲基組氨酸排出增多為肌肉損傷的標(biāo)志，缺點是無特異性。

五、診斷

    根據(jù)患者對稱性近端肌肉乏力、疼痛和觸痛，伴同特征性皮膚損害如以眶周為中心的紫紅色浮腫性斑，Gottron氏征和甲根皺襞僵直擴(kuò)張性毛細(xì)血管性紅斑，一般診斷不難，再結(jié)合血清肌漿酶和CPK、LDH、AST、ALT和醛縮酶的增高，24小時尿肌酸排出量增加，必要時結(jié)合肌電圖的改變和病變肌肉的活組織檢查，可以確診本病。

六、鑒別診斷

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮損以顴頰部水腫性蝶形紅斑，指（趾）節(jié)伸面暗紅斑和甲周為中心的浮腫性紫紅斑、指（趾）間關(guān)節(jié)和掌（跖）指（趾）關(guān)節(jié)伸面紫紅斑以及甲根皺襞的僵直毛細(xì)血管擴(kuò)張紅斑有所區(qū)別；SLE多系統(tǒng)病變中以腎主要累及，而皮肌炎以肢體近端肌肉累及為主、聲音嘶啞和吞咽困難亦較常見，此外血清肌漿酶和尿肌酸排出量的測定在皮肌炎患者有明顯增高，需要時肌電圖和肌肉活組織檢查可資鑒別。

2.系統(tǒng)性硬皮病

    系統(tǒng)性硬皮病皮肌炎的后期病變?nèi)缙つw硬化，皮下脂肪組織中鈣質(zhì)沉著，組織學(xué)上也可見結(jié)締組織腫脹，硬化、皮膚附近萎縮等，但在系統(tǒng)性硬皮病初期，有雷諾現(xiàn)象，顏面和四肢末端腫脹、硬化以后萎縮為其特征、肌肉病變方面皮肌炎初期病變即已顯著，為實質(zhì)性肌炎，而在系統(tǒng)性硬皮病中肌肉病變通常在晚期出現(xiàn)，且為間質(zhì)性肌炎可作鑒別。

3.風(fēng)濕性多肌痛癥

    風(fēng)濕性多肌痛癥通常發(fā)生在40歲以上，上肢近端發(fā)生彌漫性疼痛較下肢為多，伴同全身乏力，患者不能道出來疼痛來自肌肉還是關(guān)節(jié)，無肌無力，由于失用可有輕度消瘦，血清CPK值正常，肌電圖正?；蜉p度肌病性變化。

4.嗜酸性肌炎

    嗜酸性肌炎其特征為亞急性發(fā)作肌痛和近端肌群無力，血清肌漿酶可增高，肌電圖示肌病變化，肌肉活檢示肌炎伴同嗜酸性細(xì)胞炎性浸潤，有時呈局灶性變化，為嗜酸性細(xì)胞增多綜合征病譜中的一個亞型。

七、并發(fā)癥

    本病9%～52%并發(fā)腫瘤，一般在40歲以后，發(fā)病年齡愈大，伴發(fā)腫瘤的機會越大，皮肌炎患者伴發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)超過多發(fā)性肌炎患者伴發(fā)的。有人認(rèn)為與皮肌炎患者應(yīng)用免疫抑制劑后有關(guān)。發(fā)生腫瘤的部位依次為胃、卵巢、子宮、膽囊、鼻咽、肺、食管等。

八、治療

    在成人特別是40～50歲患者，必須詳細(xì)地檢查有無腫瘤的伴發(fā)，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤需予以徹底治療，可改善和緩解皮肌炎癥狀。如果當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)，亦應(yīng)每隔3～6個月定期隨訪。

    對小兒皮肌炎患者，需盡量去除一切可疑病灶，并采用抗生素合并皮質(zhì)類固醇治療，可獲良效。

1.皮質(zhì)激素

    強的松多為首選藥物，依據(jù)肌力測定和血清肌酶水平下降評定療效。病情控制后可以穩(wěn)步減藥。

2.免疫抑制劑

    多與皮質(zhì)激素并用，可首選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。

3.維生素類

    維生素E能影響肌肉代謝，增強肌力。

4.擬膽堿藥物

    如加蘭他敏、新期的明對改善肌力都有一定作用。

5.蛋白同化劑

    丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍可促進(jìn)蛋白合成和減少肌酸排泄。

6.支持療法

    在整個治療期間都是極為重要的，如良好的營養(yǎng)，物理療法，對恢復(fù)肌力有一定作用。

九、預(yù)后

    本病病程大部分病例為慢性漸進(jìn)性，在2～3年趨向逐步恢復(fù)，僅少數(shù)死亡，故少數(shù)發(fā)作急性呈顯著乏力的病例，多數(shù)預(yù)后不良，常由于并發(fā)感染死亡。另有小部分病例呈反復(fù)發(fā)作，加劇與緩解交替進(jìn)行，最終獲得緩解。